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2018第三届河南省血管外科学年会

 

2018年11月2日-11月4日

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下肢深静脉血栓的认识和防治

时间:2015-09-07 15:31来源:腔内血管外科/大血管外科 作者:腔内血管外科/大血管 点击:

      什么是深静脉血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)?   
      深静脉血栓形成是指血液不正常地在深静脉内凝结,导致深静脉管腔部分或完全堵塞。好发于下肢,可造成下肢疼痛、肿胀等一系列症状。   


      深静脉血栓形成的因素?   
      公认的静脉血栓形成的三大致病因素为:血流瘀滞、静脉壁损伤和高凝状态,其中尤以“血液瘀滞”在静脉血栓形成过程中其着关键作用。   


      为什么深静脉血栓好发于下肢?   
      人体的血液从心脏出发,经动脉系统输送到下肢,再通过静脉系统回输回心脏,血液所流经的路程是最长的,心脏的泵动力作用到这个部位变得相对微弱。且由于重力作用,血液易在下肢发生血流缓慢,在静脉中瘀滞。如果这个时候,有“第二心脏”美称的小腿肌肉又处于休息状态下,在全身各个部位相同状态下,下肢静脉相对即容易形成血栓了。   

      双侧下肢中,以左下肢较右侧更容易形成深静脉血栓,这是与其解剖位置有关的。左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间,容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态,不但使左髂总静脉回流受阻,还可形成静脉腔内粘连。  
 


      什么人易患下肢深静脉血栓?   
      深静脉血栓高发人群为:手术后长期卧床或不活动;创伤、肥胖、高血脂或年龄在40岁以上;心肌梗死、心力衰竭、中风、肾病综合症患者;恶性肿瘤患者;有口服避孕药、妊娠、静脉曲张或以往有血栓形成史,等等。
      手术和创伤病人尤易并发下肢深静脉血栓,急性胸腹部大型手术及髋或膝关节置换手术、有髋部骨折、严重创伤和急性脊柱损伤等患者,是血栓栓塞的极高危人群。   


      为什么怀孕会增加下肢深静脉血栓的发生率?   
      怀孕时,增大的子宫压迫腹腔内血管,阻碍下肢血液回流,加重下肢血液瘀滞情况。同时,怀孕期间人体内的血液继发性高凝。两因素协同作用下,下肢DVT的发生率就大大增加了。   


      经济舱综合征是怎么回事?   
      经济舱综合征是指长时间乘坐飞机,左在狭窄的空间内不能活动,下肢静脉血流减慢、瘀滞而形成下肢深静脉血栓。下飞机后活动时出现血栓脱落,随血液回流至右心,再进入肺动脉造成栓塞,使肺脏缺血、缺氧,引起胸痛、气短、喀血等症状,严重时可致猝死。广义的“经济舱综合征”,还包括长时间乘坐火车、汽车等,引起下肢深静脉血栓形成,或进一步导致肺栓塞。   


      深静脉血栓形成有何危险性?   
      无症状DVT的发生率5-7%,且大多局限于下肢远端静脉。部分患者首发症状和唯一的临床表现为猝死,而原因即为“肺栓塞”:在70-90%的肺栓塞患者中能检查到深静脉血栓。在美国资料统计:肺栓塞死亡率仅次于癌症、冠心病,位居第三。故而深静脉血栓被称为“沉寂的杀手”。   
      在我国,随着人民饮食结构和生活习惯的改变,下肢深静脉血栓发病率每年递增。但医疗界对该疾病的认识还远远不够,约有70%的肺栓塞病人被漏诊或误诊为心肌梗死、冠心病、肺病,约30%的病人因未及时诊治而死亡。


      下肢深静脉血栓形成有什么症状?   
      下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状,疼痛多为坠痛或钝痛,浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。  

 
      下肢深静脉血栓形成可以分成哪几类?   
      一般可以分为三种类型:周围型、中心型和混合型。还有两种特殊的类型:股青肿与股白肿,这两种均是下肢DVT的紧急情况,需紧急手术取栓,方可挽救患肢。   


      如何简单判断下肢深静脉血栓的上界?   
      可以根据下肢水肿水平来判断。一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉;膝以下水肿疼痛为股浅静脉;大腿中部以下水肿为股静脉;臀部以下水肿为髂总静脉;双侧下肢水肿为下腔静脉。   
      需要注意,下腔静脉血栓形成的双下肢水肿,常常是对称的,容易被忽略而误诊。  

 
      可以进行那些检查来帮助诊断下肢深静脉血栓形成?   
      除了医生仔细的体格检查外,以下辅助检查对诊断和鉴别下肢深静脉血栓形成具有一定作用:下肢深静脉超声显像、下肢静脉造影、螺旋CTA或MRI、放射性核素检查。   


      下肢静脉超声检查对诊断下肢DVT的价值如何?   
      由于静脉超声检查对血栓检测具有较高的特异性和敏感性,并且具有无创性、可重复性、操作简便的特点以及明显的价格优势,静脉超声检查已成为诊断下肢DVT最主要的首选方法。结合B型超声成像、Doppler频谱分析和彩色多普勒血流成像提供的信息,有经验的超声医师对中央型DVT的诊断敏感度和特异性可达97%,对周围型DVT诊断敏感度可达75%。而且对于规范抗凝治疗的下肢DVT患者,规律深静脉超声随诊,深静脉正常的结果对指导临床停止抗凝药物是安全的。


      如何评价下肢静脉造影?   
      下肢静脉造影一直被认为是诊断下肢DVT的“金标准”。它不仅可以有效地判断有无血栓,并且可以详细了解血栓的位置、范围、形态以及侧枝循环的情况,还可以进一步了解盆腔、腹腔内静脉系统的血栓形成情况。由于它对DVT诊断的准确性和全面性,静脉造影可以用来鉴别其他检测方法的诊断价值。   
      但静脉造影属于有创性检查,在操作不当的情况下可以造成感染,甚至诱发静脉血栓形成;而且应用的造影剂可导致过敏反应、血管损伤,严重时可致肾功能衰竭。因此静脉造影的应用受到一定的限制,在考虑该方法诊断DVT时应慎重。   


      下肢深静脉血栓形成的治疗方法?   
      目前治疗方式包括抗凝治疗、溶栓治疗和手术治疗。  

 
      什么是抗凝治疗?   
      在人体生理状况下,血栓形成和溶解是相互平衡的。而一旦发生静脉血栓形成,机体的凝血过程占据了主导地位。有针对性地应用药物阻断血栓形成过程中凝血因子活化这一环节即为抗凝治疗。  

 
      常用的抗凝药物有哪些?在抗凝过程中应注意什么?   
      常用的抗凝药物包括两大类:肝素和香豆素类衍化物。前者为注射类药物,为短效抗凝药,一般用于手术中的抗凝或急性血栓性疾病的治疗。低分子肝素是普通肝素裂解提纯的分子量较小的肝素片段,使用方法简单,半衰期长,出血并发症少,目前应用逐渐广泛。后者以华法令为代表,口服类药物,为长效抗凝药,多用于血栓治疗后预防复发或各种血管重建手术后预防血管闭塞。  
 
      无论应用哪类抗凝药物,都存在剂量偏小达不到抗凝效果,剂量偏大则出血并发症大大增加的危险。所以在应用过程中,必须监测血液的凝血功能变化,以调整药物剂量。  

 
      如何决定对下肢深静脉血栓进行溶栓治疗?   
      目前,国内外血管外科医疗界对下肢DVT是否采用溶栓治疗仍有争议。溶栓治疗的下肢血栓即时再通率比较高,但是肺栓塞的发生及深静脉血栓形成复发率还不确定。一般认为,若无禁忌症,血栓形成后越早进行溶栓效果越好,而超过7天则疗效较差。

  
      溶栓治疗的方式有哪些?   
      溶栓治疗的方式包括:全身性应用溶栓药物、患肢动脉应用溶栓药物、患肢深静脉应用溶栓药物。  

 
      各种溶栓治疗方法有何优缺点?   
      全身性应用溶栓是穿刺浅静脉,操作方便,可重复性强,护理容易,但药物剂量较大,所以较易发生出血并发症。患肢动脉溶栓需要进行股动脉穿刺,操作难度大,患者较痛苦,而且操作不当易出现血肿,但患肢药物浓度大,药物剂量比全身性溶栓小,出血的并发症小。患肢深静脉溶栓,药物直接进入目标静脉,药物与血栓接触充分,药物剂量小,但必须是血栓部分再通。  

 
      下肢深静脉血栓形成的手术适应症?   
      手术适应证主要为急性下肢DVT:原发性髂股静脉血栓形成而病期未超过72小时者,或有深静脉顺行取栓条件者在发病后7-10天内。另股青肿及股白肿需急诊手术。  

 
      手术治疗或溶栓治疗后,下肢DVT会复发吗?   
      下肢DVT极易复发!在溶栓治疗或手术治疗后,必须进行规范的抗凝治疗。  

 
      为什么要进行腔静脉滤器置入术?   
      因为下肢DVT最大危险在于:栓子脱落导致肺栓塞,可致猝死,而下腔静脉滤器就像一个保护伞,可将部分脱落栓子捕捉截住。尤其对于已经发生肺栓塞的患者,或需要进行溶栓治疗的患者,栓子脱落的风险较大,可行下腔静脉滤器置入。放置下腔静脉滤器可明显降低肺栓塞的发生。 
      静脉滤器可以分为永久型和临时型两种。根据病人不同的临床特点,谨慎选用。置入腔静脉滤器后,仍需进行抗凝治疗。
      另外,置放下腔静脉滤器的费用-效益比有待于进一步观察。   


      除开上述治疗,在治疗过程中还应注意什么?   
      下肢DVT患者采取卧床休息,抬高患肢、局部湿热敷等措施。卧床时间一般为10天,当全身症状和局部压痛缓解后即可进行轻便活动。起床活动时,需穿循序梯度减压弹力袜或者用弹力绷带。   


      什么是下肢深静脉血栓形成后综合征?   
      下肢深静脉血栓形成后综合征是指下肢DVT经过治疗后,症状虽有好转,但站立或活动后出现下肢肿胀、水肿,逐渐引起下肢浅静脉曲张、小腿皮肤色素沉着、硬化,甚至溃疡形成。   


      下肢深静脉血栓形成后综合征的分型?   
      根据原来病变类型不同,下肢DVT后综合征也相应的分为:周围型、中心型和混合型。

  
      下肢深静脉血栓形成后综合征的治疗与急性下肢DVT有何不同?   
      下肢DVT后综合征的治疗以非手术为主,包括弹力绷带包扎或穿弹力袜。对于中心型和混合型,如果深静脉局限性狭窄或闭塞,可考虑行静脉旁路术或静脉转流术;也可考虑静脉支架成形术。

 

以上内容转载自中国血管外科继续教育网

 

(责任编辑:腔内血管外科)
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