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2018第三届河南省血管外科学年会

 

2018年11月2日-11月4日

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恶性生命杀手—主动脉夹层

时间:2015-12-04 09:00来源:腔内血管外科/大血管外科 作者:腔内血管外科/大血管 点击:

    人体内有一根向全身各个器官输送养料的“大干线”——主动脉,主动脉疾病内有一种凶险的疾病叫主动脉夹层。

    主动脉的形状像一个倒置的伞柄,从心脏上端出发,转弯向下为全身供血,伞柄的直段把手部分被称为“升主动脉”,弯曲把手部分被称为“主动脉弓”,笔直的伞骨部分就是继续负责全身供血的“降主动脉”。主动脉夹层是指由于内膜局部撕裂,受到强有力的血液冲击,内膜逐步剥离、扩展,在动脉内形成真、假两腔。

 
主动脉
 
夹层示意图
 

    主动脉夹层在医学上被称为凶、险、急的恶性生命杀手,其中的急性A型主动脉夹层发病凶险,无预兆性,大约2/3的患者在发生夹层的头两周内死于夹层破裂。根据国外文献报道,未经手术治疗的主动脉夹层,约50%的患者在发病后48小时内死亡。最初48小时内,死亡率以每小时1%的速度递增。也就是说,发病最初48—72小时内死亡率约50%,1周内死亡率高达70%,1个月内死亡率达到90%以上。

 

    主动脉夹分型
    传统主动脉夹层分型方法中应用最为广泛的是Stanford分型和Debakey分型.DeBakey 等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型: 
    Debakey I 型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围超越主动脉弓,直至腹主动脉,此型最为常见;
    Debakey II型:内膜破口位于升主动脉,扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓;
    Debakey III型:内膜破口位于降主动脉,扩展范围累及降主动脉或/和腹主动脉。

    Stanford大学的Daily等将胸主动脉夹层动脉瘤分为两型:
    凡升主动脉受累者为stanford A 型(包括I 型和II型),又称近端型;
    凡病变始于降主动脉者为stanford B 型(相当于DeBakeyIII型),又称远端型。

 

Debakey 分型和Stanford分型示意图
 

    主动脉夹层病因

    高血压是主动脉夹层最常见的诱发因素,有70%~90%的主动脉夹层患者合并高血压。本病之所以在老年人中更为常见,多因原发性高血压与动脉硬化的双重打击,致使其主动脉长期承受较高压力,主动脉壁的营养血管持久痉挛、收缩及硬化,最终引发主动脉壁中层弹力纤维和平滑肌发生退行性改变。特别是冬季,受天气影响,血管收缩,导致高血压病多发,更容易导致主动脉夹层的发生。
    其他诱因还有马凡综合征、先天性心血管畸形、主动脉炎性疾病、外伤,妊娠也是另外一个高发因素,与妊娠期间血流动力学改变相关。


    主动脉夹层临床表现

    视病变部位而不同,主要表现如下: 

    (一)疼痛  胸背部剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的临床症状。无心电图缺血性改变的胸部和背部等处剧烈不缓解的疼痛,是急性主动脉夹层最常见的首发症状,疼痛的另一特点为放射性,疼痛与夹层扩展方向一致,当疼痛向腹部甚至大腿放射时,则提示夹层向远端撕裂。

    (二)高血压 不少患者原有高血压,起病后剧痛使血压更增高。 

    (三)心血管症状 ①主动脉瓣关闭不全。②脉搏减弱或消失。③可有心包摩擦音,夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。④胸腔积液,夹层破裂入胸膜腔内引起。 

    (三)夹层累及相关脏器的相关症状
    主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉,可造成脑或脊髓缺血,引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。
    主动脉夹层压迫腹腔动脉、肠系膜动脉时可引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黑粪等症状;
    压迫颈交感神经节引起霍纳(Horner)综合征;
    压迫喉返神经致声嘶;
    压迫上腔静脉致上腔静脉综合征;
    累及肾动脉可有血尿、尿闭及肾性高血压。

 

    主动脉夹层辅助检查
    近年来各种检查方法对确立主动脉夹层有很大帮助,超声心动图、CT扫描、磁共振均可用以诊断,对考虑手术者主动脉造影仍甚必要。 

    数字减影血管造影(DSA) 无创伤性DSA对B型主动脉夹层分离的诊断较准确,可发现夹层的位置及范围,有时还可见撕裂的内膜片,但对A型病变诊断价值较小。DSA还能显示主动脉的血流动力学和主要分支的灌注情况。
主动脉CTA (CT angiography) 目前CTA已常规用于大血管及周围小血管疾病的诊断。在大动脉疾病方面,主动脉夹层的快速诊断展示了CTA较强的优势,通过造影,可以发现大多数内膜撕裂口的位置,并可全景显示真假腔情况,为支架置入和预后判断提供较准确的信息。

 

    治疗
    (一)手术治疗
    Stanford A 型(相当于Debakey I 型和II型)需要外科手术治疗。 Debakey I型手术方式为升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术。Debakey II型手术方式为升主动脉人工血管置换术。
    如果合并主动脉瓣关闭不全或冠状动脉受累,同时需做主动脉瓣置换术和Bentall's手术。

    (二)腔内治疗
    目前Stanford B 型(相当于DeBakeyIII型)的首选经皮覆膜支架置入术,必要时外科手术治疗。

    B型夹层是我科的常见病,每年约有80余例患者在我科性TEVAR手术(腔内隔绝术),围手术期死亡率<1%。

 

TEVAR术
 

    TEVAR术操作相对简单(详见上图),但术前评估尤为重要。支架尺寸(oversize大小)、破口位置及左锁骨下动脉关系、近端锚定区确定、双侧椎动脉优势侧评估等均是术前需详细评估的,并与患者预后直接相关。合并内脏动脉及下肢动脉受累时往往处理较复杂,尤其是隔绝第一破口后仍合并内脏、下肢缺血者需一期或二期处理。

 

(责任编辑:腔内血管外科)
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